青岛旅居史信息申报--鱼小数问卷

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青岛旅居史信息申报

您好！非常感谢您花费宝贵的时间参与xxxxx。我们真诚的希望你能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！

Q1 ：您的性别

男

女

Q2 ：姓名

Q3 ：您过去14天是否去过山东省青岛市？

我没去过，但我有密切接触人去过

是，我去过

否，我没去过

Q4 ：密切接触人与您是什么关系

Q5 ：近日您是否出现以下症状

体温≥37

出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

无以上症状

Q6 ：是否已到就近医院/诊所进行确诊

是

否

Q7 ：是否需要提供帮助

否

是