健康状况调查问卷-疫情-鱼小数问卷

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健康状况调查问卷

Q1 ：您的姓名

Q2 ：您的性别是？

女

男

Q3 ：您的身份证后四位数是？

Q4 ：你当前是否有以下症状？

呕吐

无

发热

干咳

乏力

腹泻

感冒

头疼头晕

Q5 ：以下描述中，您符合的场景有？

返岗前14天去过湖北境内任意一地方

返岗前14天有经过湖北境内任意一地方

返岗前14天接触过湖北境内任意地方过来的人

返岗前14天有接触过有"发热、乏力、干咳或胸闷"等不适症状的人

以上都不符合

Q6 ：您返岗时乘坐交通工具主要是？

飞机

轮船

长途公共巴士

自驾

无

火车

Q7 ：你计划乘坐公共交通工具的具体班次是？

Q8 ：您的联系电话是？

Q9 ：紧急联系人姓名？