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全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷
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全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷
您好!非常感谢您花费宝贵的时间参与全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷。我们真诚的希望你能够提供您的真实想法,并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析,请您放心作答,谢谢!
Q
1 :受检者姓名:
Q
2 :受检者性别:
Q
3 :受检者年龄:
Q
4 :受检者文化程度?
初中
高中
大学
研究生及以上
文盲
小学
Q
5 :是否患有以下肿瘤病史?
肺癌
以上均没有
胃癌
肠癌
食管癌
肝癌
Q
6 :直系亲属是否患有以下肿瘤病史?
胃癌
肠癌
食管癌
肝癌
肺癌
以上均没有
Q
7 :是否患有以下明确诊断的疾病?
慢性胃炎
冠心病
脑中风
消化性溃疡
高血脂
以上均没有
胃肠息肉
高血压
特发性血小板减少性紫癜
动脉粥样硬化
贫血
糖尿病
风湿病
胰腺炎
酒渣鼻
肝炎/肝硬化
慢性荨麻疹
脂肪肝
Q
8 :近期是否有以下胃肠道不适症状?
腹痛
恶心
反酸
呕吐
胸骨后灼烧感
其他
嗳气
以上均没有
口臭
食欲不振
腹胀
Q
9 :是否长期服用以下药物?
抗菌中药
降压药
降糖药
降脂药
激素
胃药
镇静剂、安眠药
双抗药
以上均没有
止痛药
Q
10 :通常能否按时吃三餐?
否
是
Q
11 :饮食含盐情况?
低盐
高盐
均衡
Q
12 :饮食含糖情况?
低糖
高糖
均衡
Q
13 :饮食油腻情况?
高脂
均衡
低脂
Q
14 :经常吃辛辣食物吗?
从不
偶尔(1-2次/周)
经常(>3次/周)
Q
15 :经常吃热烫食物吗?
饮食偏好?*
无特殊
熏腌类
油炸
甜点
从不
偶尔(1-2次/周)
经常(>3次/周)
Q
16 :经常吃水果吗?
每天
不吃
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
Q
17 :经常吃蔬菜吗?
不吃
偶尔(1-2次/周)
经常(3-5次/周)
每天
Q
18 :吸烟史?
是
否
戒烟
Q
19 :饮酒史?
是
否
戒酒
Q
20 :每天平均睡眠时间?
<5小时
5-7小时
7-9小时
>9小时
Q
21 :有感到压力大、精神紧张吗?
偶尔
经常
没有
Q
22 :有饭前洗手的习惯吗?
没有
偶尔
经常
总是
Q
23 :有便后洗手的习惯吗?
经常
总是
没有
偶尔
Q
24 :日常饮食中使用专用餐具还是共用餐具?
专用餐具
共用餐具
不确定
Q
25 :刷牙的频率是多少?
每次餐后刷牙
很少或不规律
每天1次
每天2次
Q
26 :经常喝生水吗?
没有
偶尔
经常
总是
Q
27 :生吃蔬菜或水果前洗/削皮吗?
总是
没有
偶尔
经常
Q
28 :家庭内共用茶杯或牙杯吗?
没有
偶尔
经常
总是
Q
29 :会将食物嚼碎喂给孩子吗?
总是
没有
偶尔
经常
Q
30 :Hp检查结果
阴性
阳性
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