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失独老人调查问卷
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失独老人调查问卷
您好！非常感谢您花费宝贵的时间参与失独老人调查问卷。我们真诚的希望你能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！
Q
1 ：您日常主要的收入的来源
其它（请在后面的方框中填写）
自己劳动所得
退休金或养老保险
政府补助
亲戚朋友接济
Q
2 ：您现在平均每月的月收入是多少
500元以下
500元到1000元
1000元到2000元
2000元以上
Q
3 ：您的收入来源是否负担的起您的日常支出
满足，生活比较富余
基本满足
不能满足
Q
4 ：您对政府每月的补贴期望是
300元到500元
500元到800元
800元以上
Q
5 ：您理想的养老场所是
社区养老
养老院养老
特殊失独家庭养老院养老
其它（请在后面的方框中填写）
Q
6 ：您的身体状况
一般
很差
较为健康
Q
7 ：您的日常生活是否需要他人照料
需要，比较依赖他人
偶尔
可以照顾自己
Q
8 ：您是否会经常陷入沮丧，失望等消极情绪中
经常
偶尔
从不
Q
9 ：您主要担忧哪些方面的问题
没有经济来源
等到年老体弱时没有人进行日常照顾
没有监护人就医有困难
没有担保人，很难进入养老院养老
精神压抑
其他（请在后面的方框中填写）
Q
10 ：您是否打算领养小孩
是
否
Q
11 ：您认为志愿者可以为你提供哪些帮助
定期陪您聊天，锻炼
定期为您整理房间，打扫家务
节假日给您送上祝福，与您同乐
做您的干儿子，干女儿
组织失独者集体活动
为急需帮助的失独者募集资金
从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导
其他（请在后面的方框中填写）
Q
12 ：您觉得政府下一步主要提供失独老人哪方面的帮助
加大物质帮扶
加大精神关爱
提供居住养老服务
其它（请在后面的方框中填写）
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