我的问卷
免费模板
样本服务
鱼小数资讯
微信登录
手机登录
当前位置：
鱼小数问卷
>
免费模板
>
中青年高血压社区健康管理居民端问卷调研
引用此模板
本页仅为内容展示，不可回答
中青年高血压社区健康管理居民端问卷调研
您好！非常感谢您花费宝贵的时间参与中青年高血压社区健康管理居民端问卷调研。我们真诚的希望你能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！
Q
1 ：您的性别
女
男
Q
2 ：您的年龄
19-29岁
30-39岁
40-49岁
50-60岁
Q
3 ：您的文化程度
本科及以上
初中及以下
高中/中专
大专
Q
4 ：您的婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
Q
5 ：您的职业
离退休人员
其他
机关、事业单位工作人员
工矿企业职员
商业和服务业人员
军人及农民
Q
6 ：您的月平均收入
≦2000
2001～4000
4001～6000
6001~8000
≧8001
Q
7 ：您患高血压的时间
2-5年
6-10年
11-15年
16年及以上
1年及以下
Q
8 ：您目前服用多少种高血压药物
1种
2-3种
3种以上
Q
9 ：您目前的医疗保障形式
新型农村合作医疗保险
城镇居民医疗保险
补充性医疗保险
自费
城镇职工基本医疗保险
Q
10 ：您知道自己的收缩压/舒张压的最高值吗
知道
不知道
Q
11 ：您知道正常高血压的范围吗
知道
不知道
Q
12 ：您通常按照医生要求规律服药吗？
规律
较为规律
不规律
极不规律
Q
13 ：您遵循医生叮嘱测血压的情况
≥4次/月
1-4次/月
1次/2-3月
不规律或间隔情况大于3月
Q
14 ：您是否吸烟：
经常吸烟
偶尔吸烟
已戒烟
从不吸烟
Q
15 ：您是否饮酒：
经常饮酒
偶尔饮酒
已戒酒
从不喝酒
Q
16 ：您的日常食盐量？
很多
偏多
正常
偏少
Q
17 ：您日常是否参加体育锻炼？
每天运动
3-4次/周
1-2次/周
基本不运动
Q
18 ：您在日常生活中经常生气吗？
基本不
偶尔
经常
总是
Q
19 ：您的生活习惯规律吗？
规律
较为规律
不规律
极不规律
Q
20 ：当前您的高血压控制住了吗？（140mmHg/90mmHg之下六个月以上）
血压稳定
较为稳定
不稳定
极不稳定
Q
21 ：过去一年，你是否出现过以下情况？
无
血压控制有较大波动
药物不良反应
出现新的并发症
原有并发症加重
Q
22 ：您对所接受的社区高血压健康管理流程感到满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q
23 ：您愿意继续采用该种健康管理流程继续进行高血压管理吗？
一般
不愿意
很不愿意
非常愿意
愿意
引用此模板
