返程上报登记--鱼小数问卷

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返程上报登记

为疫情防控，人人有责。请配合登记，感谢合作！

Q1 ：基本信息

姓名

性别

手机号

Q2 ：您当前所在省份和城市

省份

城市

Q3 ：计划返回日期

日

年

月

Q4 ：是否重点疫区返回

是

否

Q5 ：返回后居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6 ：身体状况

感冒咳嗽

疑似发热

发热

健康