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幼儿园儿童健康信息填答问卷
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幼儿园儿童健康信息填答问卷
家长,您好: 为了您的孩子可以顺利入园就读,我们需要收集儿童健康基本信息。请您如实填写提交,感谢您的支持配合!
Q
1 :儿童姓名:
Q
2 :儿童出生日期:
Q
3 :儿童胎次/产次:
头胎
二胎
三胎
其它
Q
4 :儿童出生情况:
双多胎
胎头吸引
产钳
臀位
其他(请说明其它遇到的未在列表里的出生情况)
顺产
剖宫产
Q
5 :儿童出生的医院名称:
Q
6 :儿童出生时的:
体重(kg) ____________
孕周 ____________
身长(cm) ____________
Q
7 :儿童听力筛查:
通过
未通过
未筛查
Q
8 :儿童智力筛查:
通过
未通过
未筛查
Q
9 :儿童疾病筛查:
检查均阴性
甲低
苯丙酮尿症
其他遗传代谢病(请注明)
未筛查
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