养老服务需求调查问卷--鱼小数问卷

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养老服务需求调查问卷

您好，非常感谢您花费宝贵的时间参与养老服务需求调查问卷。我们真诚希望您能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！

Q1 ：您的性别是

男

女

Q2 ：您的年龄是

40-50岁

50-60岁

60-70岁

70-80岁

80岁以上

40岁以下

Q3 ：您现在（从前）从事的工作是

企业单位职工

自谋职业

无工作

农民

事业单位职工

机关单位职工

Q4 ：您现在的居住情况是

独居

和配偶居住

和儿孙居住

敬老院居住

依托社区养老

Q5 ：您现在的主要收入来源是

工作收入

退休金

子女供给

政府生活补助

无收入来源

Q6 ：您是否会定期去医院进行体检

会

不会

Q7 ：您是否有养老保险、社会养老保险，或保险机构养老保险

没有

有

Q8 ：您希望自己以哪一种方式养老

入住养老机构

依托社区居家养老

自聘保姆养老

Q9 ：您觉得养老机构每月收费多少能够接受？

1500元以下

1500-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q10 ：请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗

满意

不知道

不满意

Q11 ：您觉得在社会养老服务中您更看重哪些方面？

文化学习

心理咨询

医疗护理

文化娱乐

饮食供应

体育活动

家庭调节

Q12 ：下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？

为后代的事情操心

住房困难

经济困难

外出不便

起居生活、饮食卫生无人照料

医疗康体活动不方便

自己/老伴身体不好，多有疾病

其他

和子女关系不好

娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊

家务事情繁重

Q13 ：您感觉您在平时生活中急需要哪些养老服务项目？

紧急救助

休闲娱乐活动

老年人学习培训

参与社会活动

心理护理（聊天解闷，心理开导等）

生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）

身体锻炼

医疗保健

其他

日托服务（如日托站等）