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疫情上报登记表
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疫情上报登记表
您好,希望能打扰您几分钟时间,帮助我们完成一份问卷。您的所有回答会被严格保密,谢谢您的支持与参与!
Q
1 :上报人姓名
Q
2 :上报人手机号
Q
3 :上报人性别
女
男
Q
4 :上报人出生年月
Q
5 :代填人姓名(本人上报无需填写)
Q
6 :代填人手机号(本人上报无需填写)
Q
7 :上报人是否存在以下症状?
鼻塞
以上都没有
流涕
呼吸困难
头疼
发热
胸闷
干咳
呕吐
乏力
腹泻
咳痰
其他症状
Q
8 :上报人是否存在疫情地区旅游史/接触史,或相关病患接触史?
是,请简要描述
否
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