婴儿健康情况调查问卷--鱼小数问卷

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婴儿健康情况调查问卷

亲爱的宝妈，为了能为您和您的宝宝提供更好的服务，在入住我们月子中心之前，需要您填写下面关于宝宝健康情况的调查表，您的所有回答都会被严格保密，感谢您的配合与参与！

Q1 ：妈妈姓名

Q2 ：妈妈生产时的住院号

Q3 ：宝宝的性别

男宝宝

女宝宝

Q4 ：宝宝的出生日期

Q5 ：分娩时宝宝的胎龄

Q6 ：宝宝出生时的生长情况

出生时身长(cm)

出生时体重(kg)

出生时头围(cm)

Q7 ：宝宝是否做过3岁前小儿发育诊断?

是

否

Q8 ：宝宝接种过下列哪些疫苗？

以上疫苗均未接种

肺炎球菌疫苗

流感疫苗

轮状病毒疫苗

手足口病疫苗

其他，请注明：

Q9 ：一级亲属是否有过敏史？

是

否

Q10 ：宝宝有什么需要特别注意的事项？