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小区疫情筛查统计表
Q1 ：您的姓名
Q2 ：您的年龄是？
Q3 ：您的家庭住址
Q4 ：家庭成员数
Q5 ：您的手机号
Q6 ：过去两周，您乘坐过以下哪些交通工具？
Q7 ：过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？
Q8 ：过去两周，您是否有以下情况？
Q9 ：近期，您的家人是否有以下症状？
Q10 ：最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。