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学生返校情况调查表
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学生返校情况调查表
Q
1 :您的姓名
Q
2 :院系班级
Q
3 :预定的返校日期
Q
4 :您当前所在的地区
Q
5 :预计返校时的交通方式
飞机
火车
大巴
自驾
Q
6 :最近两周您自己是否有一下现象
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
感冒
发烧
咳嗽
Q
7 :最近两周与您密切接触者是否有一下现象
均无
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
Q
8 :最近两周是否有湖北旅行史
有
无
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