健康状况调查问卷-疫情-鱼小数问卷

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健康状况调查问卷

欢迎答题

Q2 ：您的姓名

Q3 ：您的性别是？

男

女

Q4 ：您的身份证后四位数是？

Q5 ：你当前是否有以下症状？

感冒

头疼头晕

呕吐

无

发热

干咳

乏力

腹泻

Q6 ：以下描述中，您符合的场景有？

以上都不符合

返岗前14天去过湖北境内任意一地方

返岗前14天有经过湖北境内任意一地方

返岗前14天接触过湖北境内任意地方过来的人

返岗前14天有接触过有"发热、乏力、干咳或胸闷"等不适症状的人

Q7 ：您返岗时乘坐交通工具主要是？

火车

飞机

轮船

长途公共巴士

自驾

无

Q8 ：你计划乘坐公共交通工具的具体班次是？

Q9 ：您的联系电话是？

Q10 ：紧急联系人姓名？