重大疾病丧亲者的哀伤体验与使者死亡质量的调查-意见反馈-鱼小数问卷

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重大疾病丧亲者的哀伤体验与使者死亡质量的调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q2 ：请问近五年，您有过哪些体验

车祸

破产

因病失去至亲

身患疾病

以上都没有

Q3 ：您的性别

女

男

Q4 ：您的年龄

Q5 ：您所属的民族

汉族

少数民族

Q6 ：您的日常居住地

农村

城镇

Q7 ：您的宗教信仰

基督教

天主教

伊斯兰教

其他

无

佛教

Q8 ：您受教育的程度

大学本科

研究生及以上

小学及以下

初中

高中或中专

大专或电大

Q9 ：您家的家庭经济状况在所在地属于哪一档

拒绝回答

远低于平均水平

低于平均水平

平均水平

高于平均水平

远高于平均水平

不知道

Q11 ：离世的人是您的

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

祖父母

其他

Q12 ：他/她离世的具体年月日

月

日

年

Q13 ：他/她离世时的年龄

Q14 ：他/她离世的原因

直肠癌

尿毒症

糖尿病

肝癌

白血病

肺癌

心脑血管疾病

食道癌

其他

骨癌

脑癌

Q15 ：他/她生前接受治疗的时长月数为（大概）

Q16 ：他/她去世的地点

医院

其他

家里

Q17 ：他/她的离世对您来说有多突然

完全有心理准备

有一定心理准备

不确定

比较突然

非常突然

Q18 ：他/她的离世给您带来了多大的精神创伤

比较小的精神创伤

中等程度的精神创伤

比较大的精神创伤

非常大的精神创伤

没有精神创伤

Q19 ：他/她还在世的时候，您跟他/她的关系有多亲密

非常亲密

一点儿也不亲密

不太亲密

一般亲密

比较亲密

Q20 ：他/她还在世的时候，您跟他/她的关系有多紧张

一点儿也不紧张

有一点儿紧张

一般紧张

比较紧张

非常紧张

Q24 ：逝者是否在ICU度过生命的最后历程

否

是

Q25 ：患者在生命末期是否接受过机械通气治疗

是

否

不清楚

Q26 ：患者在生命末期是否接受过透析治疗

是

否

不清楚

Q27 ：患者在生命末期是否使用了合适剂量的镇静药

否

不清楚

是

Q28 ：患者是否与医生或家人讨论过他/她对生命末期的治疗意愿，例如复苏或重症监护

是

否

不清楚

Q29 ：患者临终前是否签署放弃治疗协议

是

否

不清楚

Q30 ：逝者去世时是否有亲人或朋友在场

是

否

不清楚

Q31 ：在逝者去世那一刻，他/她处于什么状态

清醒的

睡着的

昏迷的或无意识的

不清楚

Q32 ：总体而言，您如何评价逝者的死亡质量（请用0~10进行打分，0代表很糟糕，10代表很完美）

1

9

2

10

3

4

5

6

7

0

8