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调查小问卷（生活品质篇之一）
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调查小问卷（生活品质篇之一）
你好，本问卷为不记名问卷，并不涉及个人隐私，请放心填写。感谢您的参与！
Q
1 ：您所居住城市
省份
城市
Q
2 ： 您的性别
男
女
Q
3 ： 您的年龄
80岁以上
60岁以下
60-70岁
70-80岁
Q
4 ： 您的最高学历
小学
初中
高中或中专
大专
大学本科
研究生
博士
Q
5 ： 您的婚姻状况
未婚
已婚
同居
分居
离异
丧偶
Q
6 ： 您目前的职业
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
退休
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
暂无职业
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
其他
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
在校学生
自由职业者
政府/机关干部/公务员
农林牧渔劳动者
Q
7 ： 现在您正生病吗？
是
否
Q
8 ： 目前您有什么健康问题？
Q
9 ：您怎样评价您的生活品质？
一般
好
很好
很差
差
Q
10 ： 您对自己的健康状况满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
Q
11 ： 以下问题均为近两周情况：您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
根本不妨碍
很少妨碍
一般
比较妨碍
极妨碍
Q
12 ： 您需要依靠医院或仪器的帮助进行日常生活吗？
比较需要
极需要
根本不需要
比较不需要
一般
Q
13 ： 您的钱够用吗？
根本不够用
很少够用
一般
多数够用
完全够用
Q
14 ： 在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
很少齐备
一般
多数齐备
完全齐备
根本不齐备
Q
15 ： 您有机会进行休闲活动吗？
完全有机会
根本没机会
很少有机会
一般
多数有机会
Q
16 ： 您行动的能力如何？
很差
差
一般
好
很好
Q
17 ： 您对自己的睡眠情况满意吗？
一般
满意
很满意
很不满意
不满意
Q
18 ： 您对自己的性生活满意吗？
很满意
很不满意
不满意
一般
满意
Q
19 ： 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
Q
20 ： 您对自己居住地的条件满意吗？
一般
满意
很满意
很不满意
不满意
Q
21 ： 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
Q
22 ： 您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）
没有
偶尔有
经常有
总是有
Q
23 ： 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己生活品质打一个总分，您打多少分？（满分为100分）
Q
24 ：您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？
是
否
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