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中国青少年视力健康调查问卷
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中国青少年视力健康调查问卷
您好,非常感谢您花费宝贵的时间参与中国青少年视力健康调查问卷。我们真诚希望您能够提供您的真实想法,并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析,请您放心作答,谢谢!
Q
1 :您目前的视力情况是?
远视
正常
近视
弱视
散光
Q
2 :您是什么时候开始近视的
先天性
小学(6-12岁)
初中(13-15岁)
高中(16-18岁)
大学(18-22岁)
Q
3 :您的视力度数增减情况
逐渐降低目前
逐年增长
基本不变
Q
4 :如果近视可以预防和治疗,请问哪种方法您觉得最安全有效?
注意用眼卫生,多做户外活动
每天做健眼操
定期去医院检查保健
接受仪器治疗
药物治疗
手术矫正
Q
5 :您认为造成近弱视的原因有那些?
不良的用眼习惯
长期使用电子产品
营养不良
户外活动不足
Q
6 :您认为近视不受控制将导致的结果有那些?
青光眼
飞蚊症
白内障
弱视
散光
Q
7 :您的镜片度数更换周期?
1年以下
1-2年
2-3年
3年以上
Q
8 :如果有那么一台近视治疗仪器,采用物理治疗,无任何副作用,能够彻底帮您解决视力问题,而且每天只要花几分钟时间,操作简单,在家就能治疗近视,您(您的孩子)是否愿意尝试?
愿意
不愿意
看别人的效果而定
Q
9 :如果这台视力治疗仪给您免费使用一个月,试用其治疗效果,您是否愿意尝试?
愿意
可以考虑
其他
非常愿意
Q
10 :您的姓名:
Q
11 :年龄
Q
12 :您的视力情况(依次填写左右眼大概镜片度数)
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