失独老人生活现状及需求调查问卷--鱼小数问卷

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失独老人生活现状及需求调查问卷

您好，非常感谢您花费宝贵的时间参与失独老人生活现状及需求调查问卷。我们真诚希望您能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！

Q1 ：您的性别？

男

女

Q2 ：您的年龄段：

30岁及以下

31~40

41~50

51~60

61~65

66岁及66岁以上

Q3 ：您的婚姻状况：

无配偶

其他

有配偶，夫妻和睦

有配偶，但夫妻关系较差

Q4 ：您现在和谁居住在一起：

配偶

独自一人

敬老院其他老年人

近亲属

其他

Q5 ：您的工作状态是

退休

失业

退休后自谋职业

在岗

Q6 ：您的经济来源主要为：

其他

养老金

退休金

工资收入

近亲属接济

政府补贴/社会捐助

Q7 ：您家庭的月收入

1000以下

1000-3000元

3000-5000元

5000-10000元

10000元以上

Q8 ：您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额

有时可以，有时不可以，略有困难

入不敷出，生活拮据

完全可以，留有富余

刚好可以，没有困难

Q9 ：您的身体健康状况如何

较为健康

基本可以，能照顾自己

很不好，需要别人照顾

Q10 ：如果您需要照料，目前由谁来照料您的生活起居

亲朋好友

所住社区的志愿者

其他

保姆/家政人员

养老机构

配偶

Q11 ：您的失独时间

一年以下

一年 —— 两年

两年 —— 三年

三年以上

Q12 ：您是否会经常陷入沮丧、失望等消极情绪

经常，并且情绪会失控

一直情绪低落，感到抑郁孤独，不想活下去

有时会，但能控制自己的情绪

Q13 ：当您失落时，怎样排解负面情绪

其他

阅读，写文章

与其他失独者/亲朋好友交流沟通

抽烟喝酒

外出旅游

看电视，上网

什么也不干，一个人待着

Q14 ：您居住的社区是否有社区医疗中心、老年医疗/康复/护理中心

有

没有

Q15 ：您是否接受过社区医疗中心、老年医疗/康复/护理中心的医疗服务

接受过

没有接受过

Q16 ：您认为社区医疗中心、老年医疗/康复/护理中心是否解决了您的问题

选项4

解决了

没解决

正在治疗，效果很好

Q17 ：您所在的社区是否组织过志愿者来慰问您（或解决过困难）

是

否

Q18 ：您所在的社区是如何帮助您的生活的

没有接受过帮助或参加过活动

其他

帮助我解决了经济上的困难

帮助我解决了就医问题

帮助我解决了养老问题

志愿者经常上门来看望我

社区经常组织活动