入境人员疫情防控登记表--鱼小数问卷

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入境人员疫情防控登记表

您好，希望能打扰您几分钟时间，帮助我们完成一份问卷。您的所有回答会被严格保密，请对每位入境乘客，询问并做好以下信息登记，勿出现遗漏或错误填报。谢谢您的支持与参与！

Q1 ：入境日期

乘客具体信息：

Q2 ：姓名

Q3 ：年龄

Q4 ：护照号

Q5 ：来自何处

Q6 ：乘客国籍

外国籍（请在文本框具体填写国籍内容）

中国籍

Q7 ：乘客来华的主要目的

旅游度假

返回工作地

回家

差旅公干

其他（请注明）

Q8 ：乘客入境后居住场所

酒店入住

返回自己家中

居住在亲友家中

Q9 ：乘客过去14天内是否曾停留或经过重点区域

是

否

Q10.

Q10 ：乘客过去14天内是否接触过确诊病例

是

否

Q11 ：乘客目前是否有以下症状

胸闷

呼吸困难

腹泻

四肢乏力

以上均无

发热

咳嗽